Το «λίπος στο συκώτι» (ή μη αλκοολική λιπώδης διήθηση ήπατος) οφείλεται στην εναπόθεση λίπους στο ήπαρ, συνήθως λόγω παχυσαρκίας, διαβήτη και αυξημένης χοληστερόλης.
Η συσσώρευση του λίπους παρατηρείται σε περισσότερο από το 5% των ηπατικών κυττάρων. Χαρακτηρίζεται ως «σιωπηλή πρόκληση» και αποτελεί την συχνότερη αιτία ηπατοπάθειας παγκοσμίως. Η συχνότητά της αυξάνεται παράλληλα με την παγκόσμια επιδημία της παχυσαρκίας.
Υπολογίζεται ότι παγκοσμίως το 25% των ενηλίκων ηλικίας άνω των 20 ετών είναι παχύσαρκοι. Περισσότερο από το 65% όσων έχουν 1ου ή 2ου βαθμού παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος 30 έως 40), έχουν λίπος στο συκώτι (λίπωση ή στεάτωση). Το αντίστοιχο ποσοστό σε όσους έχουν νοσογόνο παχυσαρκία (ΔΜΣ πάνω από 40) υπερβαίνει το 90%.
Ειδικά στους ασθενείς με παχυσαρκία που ταυτοχρόνως πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στεάτωση ανευρίσκεται σχεδόν στο σύνολο (100%) των ασθενών, αναφέρει ο ηπατολόγος Ιωάννης Σ. Κοσκίνας, διευθυντής του Ηπατολογικού Τμήματος του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου
Όπως εξηγεί, οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο να συσσωρευθεί λίπος στο ήπαρ είναι ποικίλοι και συμπεριλαμβάνουν:
- Γενετικούς παράγοντες: Πρόκειται για γονίδια που συσχετίζονται με τον μεταβολισμό και την απέκκριση των τριγλυκεριδίων από τα ηπατοκύτταρα.
- Διατροφικούς παράγοντες: Η κατανάλωση τροφίμων πλουσίων σε λίπη, η χαμηλή λήψη βιταμινών Α, Ε και η κατανάλωση σακχαρούχων αναψυκτικών συμπεριλαμβάνονται σε αυτούς.
- Επίκτητους παράγοντες: Η παρουσία διαβήτη, μεταβολικού συνδρόμου, παχυσαρκίας αυξάνει τον κίνδυνο.
- Ο τρόπος ζωής: Η έλλειψη άσκησης/καθιστική, «διαδικτυακή» ζωή είναι επιβαρυντική
Τι κινδύνους ενέχει η παρουσία λίπους στο ήπαρ
Η φυσική πορεία της στεάτωσης στη πλειονότητα των ασθενών είναι χωρίς συνέπειες. Πρακτικά αυτό σημαίνει πως δεν εξελίσσεται σε σοβαρή ηπατική νόσο, ενώ υποστρέφεται μετά από απώλεια βάρους, αναφέρει ο κ. Κοσκίνας.
Εν τούτοις, σε ποσοστό 20-30% των ασθενών η χρόνια παρουσία λίπωσης/στεάτωσης δημιουργεί φλεγμονή στο ήπαρ (λέγεται στεατοηπατίτιδα) που συνοδεύεται από ανάπτυξη ίνωσης (ουλών).
Το επακόλουθο είναι η διαταραχή της αρχιτεκτονικής του ήπατος (κίρρωση) και της λειτουργίας του. Ενδέχεται επίσης να αναπτυχθεί καρκίνος του ήπατος (ηπατοκυτταρικός καρκίνος – ΗΚΚ).
Ο χρόνος ανάπτυξης σοβαρής ίνωσης/κίρρωσης σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα υπολογίζεται σε 10-15 χρόνια.
Η διάγνωση
Το συσσωρευμένο λίπος στο ήπαρ (απλή λίπωση) μπορεί εύκολα να εντοπισθεί με το υπερηχογράφημα ήπατος, που έχει ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα.
Είναι επίσης εφικτή η ποσοτικοποίηση του λίπους στο ήπαρ με μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο αυτή δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και την καθημερινή κλινική πράξη. Μπορεί, όμως, να χρησιμοποιηθεί στις κλινικές μελέτες για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στα φάρμακα.
Οι βιοχημικές (αιματολογικές) εξετάσεις του ήπατος μπορεί να είναι συνεχώς φυσιολογικές. Στην πραγματικότητα, μόνο το 20-40% των ασθενών με λιπώδες ήπαρ παρουσιάζουν αυξημένες τρανσαμινάσες (AST/ALT). Συχνά η μοναδική ύποπτη διαταραχή είναι η αυξημένη γGT . Όλες οι άλλες εξετάσεις αίματος είναι φυσιολογικές.
Ένα ιδιαίτερο, αλλά μη-ειδικό εύρημα, είναι η αυξημένη φεριττίνη στο 53-62% των πασχόντων, που όμως δεν συσχετίζεται με την εναπόθεση σιδήρου στον οργανισμό.
Η αξιολόγηση του σταδίου της ίνωσης
Υπάρχει επίσης δυνατότητα να αξιολογηθεί το στάδιο της ηπατικής νόσου (ίνωσης) με μη-επεμβατικό τρόπο (βιοψία). Μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικά μαθηματικά μοντέλα (NAFLD fibrosis score και FIB-4 score), τα οποία χρησιμοποιούν απλές κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους.
Μπορεί επίσης να γίνει ελαστογραφία του ήπατος. Αυτή είναι μία εύκολη, απλή αλλά σημαντική εξέταση για την αξιολόγηση και την εξέλιξη του σταδίου της ίνωσης. Με βάση τα αποτελέσματα της ελαστογραφίας σε kPa οι ασθενείς ταξινομούνται σε τέσσερις κατηγορίες. Οι κατηγορίες αυτές αντιστοιχούν το στάδιο/βαθμό της ηπατικής ίνωσης που καθορίζει την φυσική πορεία και εξέλιξη της ηπατικής νόσου. Είναι οι εξής:
- Απουσία ίνωσης (κάτω από 7.5 kPa)
- Μικρού/μετρίου βαθμού ίνωση (από 7.5 έως κάτω από 10 kPa)
- Σημαντική ίνωση (από 10 έως 14 kPa)
- Κίρρωση (πάνω από 14 kPa)
Πώς αντιμετωπίζεται
Για να αντιμετωπιστεί η λίπωση στο ήπαρ συνιστώνται γενικά μέτρα, ειδικά μέτρα και σε επιλεγμένα περιστατικά βαριατρική επέμβαση. Η θεραπεία προς το παρόν εστιάζεται στους παράγοντες κινδύνου για συσσώρευση λίπος στο ήπαρ και συμπεριλαμβάνει:
- Γενικά μέτρα. Συνιστά απώλεια βάρους (5-10% του αρχικού σωματικού βάρους). Αυτή επιτυγχάνεται με μείωση των θερμίδων κατά 500-1.000 την ημέρα. Συνιστάται επίσης μείωση της κατανάλωσης κορεσμένων λιπαρών, φρουκτόζης και οινοπνευματωδών ποτών. Συνιστάται ακόμα διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες και κατανάλωση καφέ. Το ποσοστό της απώλειας βάρους φαίνεται να αποτελεί σημαντικό παράγοντα βελτίωσης της ηπατικής νόσου. Απώλεια κατά 3-5% του αρχικού βάρους μειώνει τον βαθμό στεάτωσης. Απώλεια του 7-10% μειώνει σημαντικά τον βαθμό φλεγμονής και ίνωσης.
- Ειδικά μέτρα. Συμπεριλαμβάνουν καλή ρύθμιση του σακχάρου σε ασθενείς με διαβήτη, χορήγηση στατινών σε ασθενείς με υπερλιπιδαιμία. Η χορήγηση των στατινών σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα ή λιπώδες ήπαρ και αυξημένες αμινοτρανσφεράσες δεν αντενδείκνυται, αντιθέτως επιβάλλεται. Δεν χορηγούνται στατίνες μόνο όταν οι τρανσαμινάσες είναι 4 φορές υψηλότερες από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια.
- Βαριατρική επέμβαση. Σε ασθενείς με ένδειξη για επέμβαση (ΔΜΣ πάνω από 35, με ή χωρίς διαβήτη), έχει εξαιρετικά αποτελέσματα. Με τις εγχειρήσεις για αδυνάτισμα επιτυγχάνεται υποστροφή της λίπωσης/στεάτωσης στο 92% των ασθενών. Βελτιώνεται επίσης η στεατοηπατίτιδα στο 81% και η ίνωση στο 65% εξ αυτών.
Τα τελευταία χρόνια βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες με πολλά φάρμακα μόνα ή σε συνδυασμό και με διαφορετκούς στόχους. H χρήση GLP-1R αγωνιστών και αναστολέων SGLT2 σε ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη και στεάτωση/στεατοηπατίτιδα συσχετίζεται με:
- Μείωση του σωματικού βάρους
- Βελτίωση της ηπατικής νόσου (φλεγμονής και ίνωσης)
- Μείωση του κινδύνου καρδιοαγγειακών συμβαμάτων
Τα φάρμακα αυτά πρέπει να αποτελούν κύριες θεραπευτικές επιλογές σε παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη και στεάτωση/στεατοηπατίτιδα.
Η συχνότητα της παρακολούθησης
Σε ασθενείς με στεάτωση/στεατοηπατίτιδα η παρακολούθηση πρέπει να είναι ολιστική. Αυτό σημαίνει ότι απαιτείται συμμετοχή ιατρών πολλών ειδικοτήτων για την παρακολούθηση και θεραπεία:
- Των αιτιολογικών παραγόντων που προκαλούν συσσώρευση λίπους στο ήπαρ (διαβήτης, υπερλιπιδαιμία) και
- Των επιπλοκών ή συννοσηροτήτων (καρδιαγγειακά νοσήματα και ηπατοπάθεια)
Οι ασθενείς με κίρρωση πρέπει να υποβάλλονται ανά 6μηνο σε υπερηχογράφημα ήπατος για την επιτήρηση και πρώιμη διάγνωση πιθανής κακοήθειας. Πρέπει επίσης να παρακολουθούνται τακτικά από τον ηπατολόγο ιατρό για τις επιπλοκές της.
Τέλος, οι ασθενείς με ίνωση μετρίου ή σημαντικού βαθμού πρέπει να παρακολουθούνται από τον ειδικό για την αξιολόγηση της συμμόρφωσης στις γενικές και ειδικές θεραπευτικές παρεμβάσεις, την αξιολόγηση της εξέλιξης της ηπατικής νόσου και την πιθανή ένταξη σε ειδικά θεραπευτικά πρωτόκολλα.
